在宅療養での役割
皆さんは在宅医療という言葉を聞いてどのように受け止めるのだろ う か。
文字通り受け止めれば、病院外で行う医療行為すべてが在宅医療と言える。たとえば病院や開業医で処方して貰った医薬品(院外調剤を含む)を自宅で服用する事、自己注射を利用し社会生活を行うなど入院以外の医療行為が在宅医療と言う事ができる。
一方狭義的には、通院困難な患者が生活する自宅や介護施設などに、医療提供者が訪問し医療継続を行う事を意味しており、通常はこちらを在宅医療ととらえる事が多い。
つまり広義在宅医療では入院以外のセルフケア的在宅医療であり薬剤師が薬局内で服薬指導を通じて行って来た業務となるが、狭義的にはセルフケア的だけでは完結できない在宅医療を、医療提供者が積極的にサポートして行くことであり、薬局薬剤師にとって未知の世界だという事になる。
我が国には古くから往診というシステムが存在し、開業医の往診を頼む事が通例とされていた。それが、数十年前には大病院での入院治療への願望が高くなり風邪をひいても大学病院と比喩される時代がしばらく続いていた。
近年、 国の高齢者に対する医療費増大を抑制する為の政策として療養型病床群の削
減・在宅療養支援プランの実施・在宅での看取り推進が打ち出され、 在宅医療が推進された。 その対策の是非はともかく、 平成12年4月に介護保険がスタートして以降、医療機関・訪問看護ステーショ ンによる在宅での療養管理が機能し、 さらに訪問介護や在宅支援センターなどのネッ トワークが構築され相当の成果を上げていると言える。
しかし残念ながらその中に薬剤師の姿を見出す事は稀である。
本章では在宅医療現場で働く薬剤師の目を通して、 現場での薬剤師に対する=ーズを取り上げ、 今後の展望について考察をして行きたい
在宅療養の制定
薬局薬剤師による在宅療養管理指導料は平成6年10月1日の調剤報酬改定時に新設された。
その改正の趣旨は、「疾病、負傷に伴い発生する経済的な不安の解消という公的医療保険制度の基本的な役割を維持しつつ、 ーズに対応した医療サービスの多様化や質の向上を図ることにより、 良質かっ適切な医療の効率的かっ安定的な提供を図ることを目的として、 新看護体系の創設と付添看護の解消、 在宅医療の推進及び食事の質の向上を図ろ う とするものであること」 であり 、 具体的に以下の事を主眼として行われた。
①医療保険制度の改正により 、 訪問看護ステーションからの訪問看護が老人医療の受給対象者以外にも拡大される事。
②在宅医療が法律上明確に位置付けられること等に併せて、 薬剤師による訪問薬剤管理指導、 在宅患者に対する管理栄養士による訪問栄養食事指導等を新たに評価することとする事。
③精神障害者の社会復帰を促進するため、 グループホームや精神障害者社会復帰施設に対する支援、 精神障害者の自立訓練等に関する評価を充実するものである事。
④歯科においては、 在宅患者等に対する訪問診療を促進するため、 歯科の在宅医療についての評価の見直し、 特掲技術料の加算の新設などを行うものである事。
である
居宅療養管理指導は平成12年4月1日介護保険のスタートに算定可能となった。これは、介護保険法に高齢者に対する医療給付を介護保険に組み込む事で、医療給付を軽減させる意味合いが強かった。
その算定基準を抜粋して下記に示す。
6居宅療養管理指導費
②薬剤師が行う居宅療養管理指導について
①薬局薬剤師が行う居宅療養管理指導に00、ては、医師又は歯科医師が交付した処方せんに
よる指示に基づき、また、医療機関の薬剤師が行う場合にあ。ては、医師又は歯科医師の指示ーに基づき、 利用者の居宅を訪問して、 薬歴管理、 服用指導、 薬剤服用状況及び薬剤保管状況0 確認等の薬学的管理指導を行0、、 提供した居宅療養管理指導0内容に00、て、 速やかに記録を作成するとともに、 医師又は歯科医師に報告することとする。
2) 3)
なお、 請求明細書の摘要欄に訪問日を記載することとする
在宅療養に関し は病院から自宅~ 0精神に基 きよりよ0、医療を提供する為に、今後増大する高齢者医療費を介護保険 賄う為 0=設立されたと言0、換え 事が き 。
在宅医療・居宅医療どちらも業務本体は調剤室内 実施し 0、 調剤業務~服薬指導と変0りな0、が、 訪問計画 0=従0、医師また 0=歯科医師 0=報告書を提出す など現在のレセプトコンピューターでは対応できな0、(なじんで0、な0、)業務があり、多くの
薬剤師 0=なじまな0、 言わ0 おり薬局が積極的 0=参加しな0、理由だと考え 。
また、 日 本特有0急激な高齢化も在宅療養 進展しな0、理由だと考えられ 。 欧米は在宅医療が第三0医療とし 、 高齢化社会 最も重要な位置を占め 医療形態
あ とし 徐 0 =発展し 来た。 日本 は急速な高齢化を迎え、 欧米各国0よ う 0=時間をかけ 在宅医療~介護保険を発達させる事が きず、 そ0導入と実施が急速に行われて来た。しかし、現在地域医療を支えている薬局スタッフにも高齢化の波は押し寄せており、急な状況変化に対応する事が困難であり、実質的にチーム医療の展開が困難であり、在宅医療を支える力とはなっていない事も大きな理由だと考える。
しかしながら、ヨーロッパと同様に在宅医療は高齢化社会では避けられない福祉医療行政の流れであり、今後でき得る限り積極的に取り組むべきである。
病院薬剤師が入院患者に重点をシフトさせている事からも、外来患者を含め地域社会の薬局薬剤師は処方せん調剤だけでなく、保険・福祉・介護の分野までを担当する事が期待され、かかりつけ薬局・街かど相談薬局運動なども含め、薬局薬剤師の需要はさらに増し期待されていると考える。
現在の医療動向
厚生労働省の社会保障費、特に医療費の増加抑制の政策が功をなし、図4-1に示す
様に厚生労働省患者調査結果でも、入院は平成2年・外来は平成8年をピークに増加が抑制されている。
年齢階級別に見た推計患者数の年次推移を図4-2に示した。図を見てみると残念ながら、65歳以上(特に75歳以上)で増加を止める事はできていない。65歳以下では極端に受療行動が抑制されているが、社会保険の患者負担率が1割から3割に増えた事に起因する所が大きいと考えられる。また、14歳以下においては小児に対する助成が開始された平成14年より推計患者数が若干増加している。つまり、現状は65歳未満の患者数の減少分を高齢者の患者数で埋めてしまっている事になる。
ろうか? 平成14年の診療報酬改定において急性期入院加算が在院日数17日以内という要件が設けられている。図4-3に示すように平成2年のピークに45日間だった在院日数が35日間へと約10日間も短縮されている。年齢階級別に見た場合、図4-4に示すように平均在院日数においては高齢者の短縮(ピークに比し約30日)が顕著であり、
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
昭和59年62平成2年5
注: 1 )各年9月1日~日に退院した者を対象としたものである。
2 )診療所の調査の期日にいては、平成17年からイの多0、木曜日を除外した。
図4-3施設の種類別にみた退院患者の平均在院日数の年次推移
(厚生労働省平成20年患者調査)
社会的入院の防止を含めて病院から介護施設を含み在宅への移行が確実に進んでいるものと判断される。
実際、 医療機関において平成11年ころから退院調整看護師という職種が生まれ、ケースワーカーと共に退院支援を行い在宅療養に向けての地域医療との連携を図り、
5) 6) 7) 在院日数の短縮化に取り組んでいる 0
これらの事からも医療の現場においては在宅療養 のシフトが確実に進んでいる事がうかがえる。
では、 在宅医療を支える介護保険の分野においてはどうたろうか? 次項で介護保険における在宅療養管理の推移を見てみたい。
居宅療養管理指導の推移
病院施設以外での療養に関しては、医療保険と介護保険対応がある。細かくは医療保険対応を在宅療養と呼び介護保険対応を居宅療養と呼ぶ。65歳以上に関しては介護保険優先となり、自宅や介護施設での療養のほとんどが居宅療養となる。よって、
こでは居宅療養の中心を担っている居宅療養管理指導を中心に話を進めて行きたい。
平成12年4月に介護保険制度が始まり介護保険受給者数・介護保険給付費は毎年増加の一途をたどっている。平成18年の医療法改正により在宅療養支援診療所加算(医療法)が新設されると多くの医療機関(開業医)が届出を行い、平成22年9月現在1 万1538件の医療機関が在宅療養支援診療所として登録されており 8)、 日本医師会総合政策研究機構の調査では在宅療養支援診療所として届出を行った医療機関の 9 割で算定が行われており、 大半の支援診療所において在宅医療を維持していきたいとの意向であったとの結果が公表されている9
一方、 薬局において も東京都の統計だが3234件 (5801件中) の薬局が居宅療養可能薬局として名乗りを上げている。
介護保険給付費実態調査0 によると介護受給者数は表4-1 に示すよ う に累計受給者数で平成20年・21年の比較で総数は介護予防サービス ・介護サービスと も約4ポイント増加しているが、 介護予防居宅療養管理指導は8ポイン ト ・介護居宅療養管理指導は11ポイントも伸び 表4-2介護費の動向 (単位:億円) ている。介護費においても表4-2に示すように、合計では5ポイント程度の増加となっているのに対して居宅療養管理指導給付費は 15ポイントと3倍程度の急激な伸びを示している。
(国民健康保険連合会介護保険統計情報)
厚生労働省の調剤動向調
査11) において薬局での居宅療養管理指導料の算定の集計がなされていないので、正確な把握は出来ないが、 筆者の調査では7割近い薬局が居宅療養管理指導の算定を行った事があるとの結果を得ている。
その取り組み方は、 門前の医療機関が行った在宅患者訪問診療に対して居宅療養を行うだけという消極的参加型と在宅療養支援診療所と連携を図り積極的に居宅療養管理指導を行う積極的参加型とがあるが、 どちらの形になるにせよ、 多く の医療機関で在宅療養支援診療所登録がなされており、 在宅患者訪問診療を行っているのであれば、 今後の薬剤師にとって居宅療養は避けて通れない道なのではないだろうか。
入院療養から居宅療養への移行
皆さんもいつかは必ず年を とる。
皆さんが年をとって通院困難となったと き、 入院や施設への入所を希望するだろうか。 自宅で治療が受けられ十分な介護が受けられれば自宅にいたいと思うのではないだろうか。
厚生労働省 0 = = 受療行動調査 ''。 0結果 0 =お0、 も表、0 0 =示した = う 0 =、
す ま 入院を望む」 な 0入院生活を望む患者割合が平成0年度 0 = 0 = 0 % ー、,つた0に対し 平成20年度は48.8 %と 8.9ポイ ト も減少して0、る。 残りは広義00 味00在宅療養を望んで0、る事となり、 10 %弱0増加である。 経済的に考え、も入院生活0 1 /3程度の費用で済む在宅での療養を望む傾向が増えて0、る事は想像に難 く な
これらの事を望む方々の希望を叶えるのが在宅医療であり 、 厚生労働省の調査においても平成20年10月単月で表4-4 に示すよ う に65歳以上の外来患者の2.8 %が在宅医療を受けており、 75歳を見れば100人に 5人の外来患者が在宅医療を受けている事になる。
では、 在宅医療を受ける患者とはどのよ う な背景を持っているだろうか? 本来は何らかの理由により通院困難な患者である。 つま り寝たき りや後遺症を負。た障害者で慢性的疾患に対する治療を自宅などで継続して受けたい方が対象である。であれば、退院時や通院困難となった時点で的確な療養計画が立案されており、患者本人もそれを理解した上で積極的に居宅療養を受け入れる体制が整っていると判断される。
しかし、実際の居宅療養はこのような状況と大きく異なっている。居宅療養を受ける患者の多くは高齢者であり、高齢者特有の問題が多く存在する。高齢者における身体的障害の多くは病気であるが老衰に起因する所も少なくない。また、「比較的病状が安定しており積極的な治療の必要性が低い患者や認知症などによる判断力が低下した患者」である事もあり、患者本人の病識が薄い場合が多い。
であれば退院時や通院困難に陥った時点においても加齢による状態変化が大きい、高齢者特有の不定愁訴が多い、病態の急変などのリスクが高い、看護・介護力が患者を支える大きなリスクファクターとなるなどの問題を抱え、かつ状況判断が弱い患者となる。
また、 療養するのは患者の自宅であり入院環境とは大きく異なる。 たとえば食事ひとっとっても入院療養は栄養士などにより完全に管理されているが、 自宅は自身や家族・介護職員が作るものであり摂取量も時間も管理されていない。べッ ドなどの備品についても同じものをそろえる事か困難だと考えている患者やその家族が少なく ない。実際表4-5 に示す様に入院患者の約半数は自宅での療養を可能としている一方3割強の患者が自宅での療養が困難と考えている。 その原因は、
・療養指導がきちんと受けられるか
・介護サービスを十分に受けられるか
・在宅療養を受けてく れる医師が見0かるか
・いざという と きに病院、行けるのか
・療養に必要な器具が準備できるのか
など多彩な理由が挙げられている。
もちろん、これらは他職種連携により十分対応可能であり、在宅療養における主治医とケアマネジャーの手腕によるものが大きい。これらの患者不安解消の為に、現在は退院時カンファレンスを家族や本人や家族以外に担当ケアマネジャーや訪問介護事業所のサービス責任者を交えて実施する所も少なくない。また、看護サマリーやリハビリ計画書・診療情報提供書がケアマネジャーに開示される事も見られる様になってきた。
他職種連携により患者が安心して在宅での療養を受ける事が可能となれば、さらに在宅での療養は第三の医療行為として拡大し、薬局薬剤師の活躍の場も変わってくると判断される。
医療の標準化を図るために病院ではクリニカルバスの使用が増えている。このクリニカルバスは院内のチーム医療の実現を目的とするとともに患者やその家族への説明のための資料としても有効であるとされている。このクリニカルバスも在宅療養への移行においてとても有効である。その為、がん末期患者の在宅移行時に疼痛緩和ケアに関して地域連携クリニカルバスが多く使用されるようになった。筆者もTSー1⑧ (大塚薬品)の使用などについて病棟医師からのクリニカルバスを入手し、病院薬剤部と連携を取ることで安心して服薬指導を行う事ができた経験を持つ。
患者や家族もクリニカルバスを理解しており主治医や訪問看護師・薬剤師とも共通ルい口識を持っているのでスムーズに在宅療養への移行ができた事例となった。
薬局薬剤師が地域でのチーム医療の一員として参加することで、患者がよりスムーズに安心して在宅での療養を受け入れる事が可能となる。地域でのチーム医療の中で薬局薬剤師の役割を果たす事が在宅医療を推進する原動力になるのではないだろうか。
これは一般的な外来診療においても同様な事がいえるであろう。主治医との関係を密接に保っためにもチーム医療は必す役立っと筆者は考えている。
薬局薬剤師自身が病院薬剤師と同様に積極的にチーム医療に参画される事を望む。
居宅療養の現場
ここでは実際に行。ている居宅療養における薬学的指導について表4ー6に例を示し 0
これらの事例で言える事は、病気に対する愁訴は聞き取りを行いその対応に努めていたが、QOLの低下を招き、結果として転倒の危険性が増加した・医療関係者との関係が悪化したなどの障害が生じてしま。ているという事である。
入院療養生活では説明がなくても我慢して納得する ・少し不便でも入院しているのだから仕方がない・病院ではわがままは無理だから我慢する ・入院前の様に治。ていないのに退院だと言われたなどの不平不満が存在するが、 患者側が我慢することで問題が大きくならすに過ごしてしまっている。
在宅においては、これらの不満が率直に表現される事になり、病棟薬剤師以上に説明や指導が必要になってくる。また、入院カルテの閲覧に替わる情報収集を常に行わないと、先に挙げた事例の様にQOLの低下を招きかねない状況に陥ってしまう。
そこで、居宅療養管理指導を行うにあたり有用な、介護関連の情報入手について記述しておこう。
皆さんもケアマネジャーという名称を聞いた事があろう。ケアマネジャーは介隻保険の調整役として活躍しており、患者(介護保険では利用者と呼ぶ)のアセスメント表やその患者に関係する介護事業所によるサービス担当者会議録と呼ばれるカンファレンスシートを持っている。また、介護保険の要介護度認定時に実施された訪問調査書・主治医意見書のコピーや退院時カンファレンスで使用される看護サマリー ビリ計画書・診療情報提供書などを持っている事も少なくない。
また、患者宅を訪問すると、実際に援助に入っているヘルバーに会う機会も多い。このヘルバー事業所にいるサービス提供責任者も多くの患者情報を持っているので、情報の入手先として適切である。加えて訪問入浴提供者には看護師が同行している事も多く、入浴時の全身症状に対する情報や皮膚疾患や外用薬の効果についての情報も得られる事がある。
もちろん訪問看護師がいるのであればなおのことである。
前項で患者がスムーズに在宅療養へ移行する為に他職種連携が必要だと記載したが、我々薬局薬剤師が居宅療養管理指導を的確に実施する為にも他職種連携が必要条件となる事を理解いただけるたろうか。
介護従事者とコンタクトを取ることに対する抵抗感はかなり強いと判断される。実際、日本医師会の実態調査においても訪問看護師や病院医師との連携は取りやすいが介護職との連携、特に会議への出席などカンファレンスを通じた連携は困難だとされている。薬局薬剤師も同様で主治医や訪問看護師との連携は取りやすいが介護職との連携は取りにくいとの意見も多く言われている。
前項でも記載した退院調整にあたり看護師やケースワーカーが活躍するが直接医師がその業務に携わる事は稀である。
であれば、 在宅における療養のコメディカルとして看護師と同様に垣根を取り払い介護職との連携を薬剤師が率先して図るべきである。
ゲシュタルトの法則による在宅指導
ゲシ=タルト 。) とはドイツ語で形態、 形作る、 設計するなどの意味を持っ言葉である。
複数の要素をグループ化してみよう とする、 あるいは見たものの中に形を探してしまうという人間の心理や性質を基本ととらえ、 部分や要素の集合として物事をとらえるのではなく、 全体性やその構造すべてを重視するべきとして発展した心理学の総称としてゲシ,タルト心理学がある。
皆さんの身近な例を挙げるとアスキーアートがこれにあたる。 いわゆる顔文字であ い ▽、) ノ )。 アスキーコードの文字や記号はおのおの別々の存在であるが、 それがアスキーアートになると全体として意味をなし、 ばらばらの文字がひとつの線を想像させ、 よりリアルな絵となり人の心に言葉以上に訴える事ができるようになる。
巷では医療連携が大きく取り上げられているが、現在提唱されている連携は、主治医~の情報提供と主治医からの規制・許可指示でしかない。これでは、全体の統制が
とれているとは言い難い(図4-5)。
在宅においてゲシュタルトの原理を利用するとどのようになるのか。各々の要素であるスタッフがランダムに動いても成果を生み出す事ができない。患者を中心に家族や主治医・薬剤師などの医療スタッフや介護スタッフが全体としてひとつの線を生み出すことで、しつかりとした全体を作り出す事ができる(図4-6)。
在宅主治医を中心としたコメディカルスタッフとして療養プランカ、構築され、それを補う為のケアプランがケアマ
ネジャーにより構築される事が基本単位 図4-5 現在の在宅療養における他職種連携イメージであり、そこに患者本人の生活能力向上
の為のニーズが加わることで在宅での 患者 QOLを保つ事が出来るのではないだろうか(図4-7)。
そのキーマンとして薬局薬剤師や訪問看護師がいると筆者は考えている。特に医療情報提供書を理解する事ができ、処方せんを通じて主治医の治療方針を読み収り、 また薬歴管理を通しての患者愁訴の確認ができる存在、ケアマネジャーの実施報告などによりアセスメントシー
、0 0能 0 、 =000法00門 、0 '" 0= 000= =・0 = 0= "' 家である事、薬学的管理指導を実施する薬局薬剤師が居宅療養のハプとし活躍できる立場にいると言える。
皆さんがアドバンス教育として学んできた対人援助技術やコミュニケーションスキルを駆使し、病態生理や老年者の生理を良く理解し、また処方せん読解力を身につけ居宅療養の現場においてコアパーソンとして活躍する事を願っている。
